撤回专利开放许可声明范本

请按照“注意事项”正确填写本表各栏

注 意 事 项

一、本表应当使用中文填写，字迹为黑色，文字应当打字或印刷，提交一式一份。

二、本表第①栏应当填写专利权人的姓名或者名称以及详细地址；专利权人为多人的，在第一栏中填写代表人，代表人为单位的还应当填写联系人姓名。

三、本表第③栏应当填写经由国家知识产权局批准并在工商行政管理机关注册的专利代理机构名称，写明机构代码，并指定专利代理师。如果未委托专利代理机构，第③栏不填写。

四、本表第④栏所填写的内容应当与专利开放许可声明准予公告通知书中记载的一致。

五、专利权人要求撤回专利开放许可声明，未委托专利代理机构的，应当由全体专利权人在本表第⑤栏签字或者盖章；或者由代表人在本表第⑤栏签字或者盖章，并附具全体专利权人签字或者盖章同意撤回专利开放许可声明的证明材料。委托专利代理机构的，应当由专利代理机构在本表第⑦栏盖章，并由全体专利权人在本表第⑤栏签字或者盖章，或者附具全体专利权人签字或者盖章同意撤回专利开放许可声明的证明材料。

六、第⑥栏中的方格供填表人选择使用，若有方格后所述情况的，应当在方格内作标记。