集成电路布图设计专有权质押登记申请表范本
2026-09-15
专小律
来源：国家知识产权局
文书编号：141404
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集成电路布图设计专有权质押登记申请表
| 质押权利 | 布图设计专有权名称 | 布图设计登记号 | 公告日期 | ||||||||||
| 出质人 | 名称 | 电话 | |||||||||||
| 地址 | 邮编 | ||||||||||||
| 质权人 | 名称 | 电话 | |||||||||||
| 地址 | 邮编 | ||||||||||||
| 中介机构 | 名称 | 电话 | |||||||||||
| 地址 | 邮编 | ||||||||||||
| 经办人 | 姓名 | 电话 | |||||||||||
| 地址 | 邮编 | ||||||||||||
| 债务信息 | 债务履行期限 | 年 月 日至 年 月 日 | |||||||||||
| 债务金额 | （人民币）（外汇） | 质押金额 | （人民币）（外汇） | ||||||||||
| 债务人 | 债权人 | ||||||||||||
| 专有权是否经过资产评估 | 是 □ | 评估单位名称 | |||||||||||
| 否□ | |||||||||||||
| 出质人签章： 年 月 日 | 质权人签章： 年 月 日 | 中介机构或经办人签章： 年 月 日 | |||||||||||
办理集成电路布图设计专有权质押登记手续及填表说明
1、办理集成电路布图设计专有权质押登记需提交的文件：
集成电路布图设计专有权质押登记申请表；
集成电路布图设计专有权质押合同；
集成电路布图设计专有权质押担保的主合同；
出质人、质权人身份证明（个人需提交居民身份证复印件,企业需提交加盖公章的营业执照复印件、统一社会信用代码证复印件及企业法人代表居民身份证复印件）；
出质人、质权人共同委托经办人或中介机构办理相关手续的委托书；
经办人居民身份证复印件。
2、债务金额是指被担保的主债权总额。
3、质押金额指质押担保范围内的债务数额。
4、出质人、质权人为多人以及质押专利为多项的，当事人可自行制作申请表附页，将完整信息填入。
