专利权质押登记申请表（附承诺书）范本
2026-09-15
专小律
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专利权质押登记申请表
| 质押专利 | 专利名称 | 专利号 | 授权公告日 | |||||||||||
| 出质人 | 名称 | 电话 | ||||||||||||
| 地址 | 邮编 | |||||||||||||
| 质权人 | 名称 | 电话 | ||||||||||||
| 地址 | 邮编 | |||||||||||||
| 代理人 | 名称 | 电话 | ||||||||||||
| 地址 | 邮编 | |||||||||||||
| 债务合同信息 | 合同名称 | 债务履行期限 | 年 月 日至 年 月 日 | |||||||||||
| 债务金额 | （人民币）（外汇） | 质押金额 | （人民币）（外汇） | |||||||||||
| 债权人 | 债务人 | |||||||||||||
| 经济活动简述 | ||||||||||||||
| 专利权是否经过资产评估 | 是 □ | 评估单位名称 | ||||||||||||
| 否□ | ||||||||||||||
| 出质人签章： 年 月 日 | 质权人签章： 年 月 日 | 代理人签章： 年 月 日 | ||||||||||||
办理专利权质押登记手续及填表说明
1、办理专利权质押登记需提交的文件：
专利权质押登记申请表；
专利权质押合同；
出质人、质权人身份证明（中国个人需提交居民身份证复印件,中国单位需提交加盖公章的营业执照复印件或法人证书复印件）或办理专利权质押登记承诺书；
出质人、质押人共同委托代理人办理相关手续的，提交委托书及代理人居民身份证复印件。
2、“经济活动简述”是指专利权质押发生的原因。
3、出质人、质权人为多人以及质押专利为多项的，当事人可自行制作申请表附页，将完整信息填入。
办理专利权质押登记承诺书
出质人与质权人到国家知识产权局办理专利权质押登记手续，现就相关情况承诺如下：
（一）出质人和质权人为依法具备民事权利能力和行为能力的民事主体。
出质人姓名或名称：
居民身份证件号码/统一社会信用代码：
质权人姓名或名称：
居民身份证件号码/统一社会信用代码：
（二）出质人和质权人对出质专利进行了尽职尽责调查，对出质专利权可能存在的风险已经知晓，并愿意承担可能因此产生的风险。
（三）双方提交的申请文件真实有效，签署相关合同的行为系双方真实意思，符合法律规定。
本承诺书中所有承诺是申请人真实的意思表示，承诺人愿意承担不实承诺导致的法律后果及相应法律责任。
| 承诺人签章（出质人）： 年 月 日 | 承诺人签章（质权人）： 年 月 日 |
