141404集成电路布图设计专有权质押登记申请表

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集成电路布图设计专有权质押登记申请表 质押权利

布图设计专有权名称

布图设计登记号

公告日期

出 质 人

质 权 人

中介机构

经 办 人

债务信息

债务履行期限

年 月 日至 年 月 日

债务金额

（人民币） （外汇）

质押金额

（人民币） （外汇）

债务人

债权人

专有权是否经 过资产评估

评估单位名称

出质人签章： 年 月 日

质权人签章： 年 月 日

中介机构或经办人签章： 年 月 日

办理集成电路布图设计专有权质押登记手续及填表说明 1、办理集成电路布图设计专有权质押登记需提交的文件： 集成电路布图设计专有权质押登记申请表； 集成电路布图设计专有权质押合同； 集成电路布图设计专有权质押担保的主合同； 出质人、质权人身份证明（个人需提交居民身份证复印件

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,企业需提交加盖公章的营业执照复印件、统一社会信用代码证复印件及企业法人代表居民身份证复印件）； 出质人、质权人共同委托经办人或中介机构办理相关手续的委托书； 经办人居民身份证复印件。 2、债务金额是指被担保的主债权总额。 3、质押金额指质押担保范围内的债务数额。 4、出质人、质权人为多人以及质押专利为多项的，当事人可自行制作申请表附页，将完整信息填入。

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