说明：
为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。
2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。
4. 本表 word 电子版填写时 , 相关栏目可复制粘贴或扩容 , 但不得改变要素内容、格式设置。例 如 , 多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况 , 可根据实际情况复制粘贴 ; 需填写文字较多时，可 根据实际对栏目进行扩容等。
★特别提示★
诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。
如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。 |
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当事人信息 |
原告
（自然人） |
姓名：张 ×
性别：男 ☐ 女□
出生日期： ×××× 年 ×× 月 ×× 日 民族： × 族
工作单位： ×× 公司 职务： ××
联系电话： ×××××××××××
住所地（户籍所在地）： ×× 市 ×× 县 ×× 街道 ×× 号
经常居住地： ×× 市 ×× 县 ×× 街道 ×× 号
证件类型：身份证
证件号码： ×××××××××××××××××× |
原告
（法人、非法人组织） |
名称： ×× 公司
住所地（主要办事机构所在地）：北京市 × 区 × 街道 × 路 × 号 注册地 / 登记地：北京市 × 区 × 街道 × 路 × 号
法定代表人 / 负责人：张 ×× 职务：总经理
联系电话： ×××××××××××
统一社会信用代码： ××××××××××××××××××
类型：有限责任公司 ☐ 股份有限公司□ 上市公司□
其他企业法人□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□
社会服务机构□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他 |
委托诉讼代理人 |
有 ☐
姓名：王 ×
单位： ×× 律师事务所 职务：律师
联系电话： ×××××××××××
代理权限：一般授权□ 特别授权 ☐ 无□ |
被告
（自然人） |
姓名：陈 ×
性别：男□ 女 ☐
出生日期： ×××× 年 × 月 × 日 民族： × 族
工作单位： 职务： 联系电话： ×××××××××××
住所地（户籍所在地）： ×× 市 ×× 县 ×× 街道 ×× 号
经常居住地： ×× 市 ×× 县 ×× 街道 ×× 号
证件类型：身份证
证件号码： ×××××××××××××××××× |
被告
（法人、非法人组织） |
名称： ×× 科技公司
住所地（主要办事机构所在地）： ×× 市 ×× 县 ×× 街道 ×× 号 注册地 / 登记地： ×× 市 ×× 县 ×× 街道 ×× 号
法定代表人 / 负责人：赵 × 职务：董事长
联系电话： ×××××××××××
统一社会信用代码：××××××××××××××××××
类型：有限责任公司 ☐ 股份有限公司□ 上市公司□
其他企业法人□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□
社会服务机构□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他 |
第三人
（自然人） |
姓名：李 ××
性别：男 ☐ 女□
出生日期：×××× 年 × 月 ×× 日 民族： × 族
工作单位： 职务： 联系电话： ×××××××××××
住所地（户籍所在地）： ×× 市 ×× 县 ×× 街道 ×× 号
经常居住地： ×× 市 ×× 县 ×× 街道 × 号
证件类型：身份证
证件号码： ×××××××××××××××××× |
第三人
（法人、非法人组织） |
名称：北京 ×× 有限公司
住所地（主要办事机构所在地）：北京市 × 区 × 街道 × 路 × 号 注册地 / 登记地：
法定代表人 / 负责人：张 ×× 职务：总经理
联系电话： ×××××××××××
统一社会信用代码：××××××××××××××××××
类型：有限责任公司 ☐ 股份有限公司□ 上市公司□
其他企业法人□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□
社会服务机构□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他 |
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诉讼请求 |
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×× 实施了侵害涉案商标权的行为，应当承担有关侵权责任。 |
1. 停止侵权 |
有 ☐
☐1. 立即停止生产 / 销售 / 生产、销售侵害原告 第 387653× 号“× 及图”商标权的侵权商品 □ 2. 立即停止在店铺招牌 ☐ 店内装饰
☐ 宣传册 ☐ 网站（网店）宣传、链接□ 其他场合□( )
使用侵害原告第 387653× 号“×× 及图”商标权的“×× 及图”标 识 □ 3. 立即停止其他侵权行为
无□ |
2. 赔偿经济损失 |
有 ☐ 经济损失 100 万元
原告损失□ 被告获利□ 商标许可使用费□ 倍数：
法定赔偿 ☐
惩罚性赔偿□ 基数的确定方式：原告损失□ 被告获利□ 商标许可使用费□ 倍数：
计算依据或参考因素：
无□ |
3. 支付合理费用 |
有 ☐ 律师费 30000 元 律师费凭证：有 ☐ 无□
公证费 5000 元 公证费凭证：有 ☐ 无□
购买产品费 200 元 购买产品费凭证：有 ☐ 无□
差旅费 600 元 差旅费凭证：有 ☐ 无□
其他费用 无□ |
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4. 是否主张诉讼费用 |
是 ☐
否□ |
5. 其他请求 |
有 ☐ 内容：请求被告在 ×× 报纸上刊登声明，消除影响。 由被告 2×× 与被告 1×× 承担连带责任。
无 □ |
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事实与理由 |
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×× 实施了侵害涉案商标权的行为，应当承担有关侵权责任。 |
1. 原告主体情况 |
1. 商标注册人□
2. 利害关系人 ☐ : 被许可人 ☐ :
①独占使用许可合同的被许可人 ☐
②排他使用许可合同的被许可人□:
和权利人共同起诉□ 单独起诉□（权利人已起诉□ 权利人未起诉□)
③普通使用许可合同的被许可人□:
和权利人共同起诉□ 单独起诉□（权利人书面授权单独起诉□；权利人未 授权单独起诉□)
3. 其他利害关系人□ 具体情形： |
2. 原告商标权属事实 |
1. 权利商标情况（商标号 387653×、标志图样“×× 及图”、核定商品 / 服 务类别：第 25 类服装等、申请时间、核准注册时间、有效期等）：
2. 是否主张驰名：是□ 否 ☐
主张驰名的商标是否系注册商标：是□（商标号： ） 否□
3. 效力状态（是否存在或正处于商标授权确权程序）：有效，曾经经过无效 程序，被维持有效。 |
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3. 原告商标权使用及知 名度事实 |
自 2001 年获得注册以来，经过长期使用，已经获得较高知名度，于 2010 年 获得 ×× 省著名商标。近五年，年销售额达千万，在北京、上海等 20 个 地区均有店铺。（详见证据 ×) |
4. 被告商标侵权事实 （包括持续时间、使用 场合、表现形式、主 观故意程度及损害后 果等） |
1. 被告侵权行为表现形式及使用的侵权标识图样（结合法律依据的具体项 目陈述，并附图样及证据）：被告生产销售带有“×× 及图”商标的侵权商 品，并在店铺招牌、店内装饰、宣传册上使用“×× 及图”商标，被告销 售的商品与原告注册商标核定使用商品相同，且使用的被诉标识与原告注 册商标近似。
2. 被告主观故意程度及具体情节：被告与原告从事相同行业，经营的店铺 与原告店铺在临近地域范围，在原告注册商标具有较高知名度的情况下， 被告对原告的注册商标应当知晓。
3. 损害后果：被告的行为造成原告经济损失，并损害原告商誉。
4. 是否存在适用惩罚性赔偿的事由：
5. 其他： |
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5. 其他事项 |
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6. 证据清单（可另附页） |
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关联案件情况
（原告依据本案注册商标提起的其他侵害商标权诉讼） |
有 ☐ 内容：20 件（已结 14 件、未结 6 件）
1. ×× 公司诉 ×× 股份公司，北京 × 法院，（202×) 京 × 民初 × 号，侵害商标权 纠纷，已立案，未开庭。
2. ×× 公司诉 ×× 技术公司，北京 × 法院，（202×) 京 × 民初 × 号，侵害商标权 纠纷，已立案，已开庭。
……
无□ |
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对纠纷解决方式的意愿 |
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是否了解调解作为非诉 讼纠纷解决方式，能 及时、高效、低成本、 不伤和气地解决纠纷 |
了解□ 不了解□ |
是否了解先行调解解 决纠纷的好处 |
1. 立案后选择先行调解的，可以很快启动调解程序。如不同意调解，法院 将依程序开庭审理案件，但可能需要经过较长一段时间的排期等待，且审 理、执行周期相对较长。
了解□ 不了解□
2. 选择先行调解，调解成功且自动履行的免交诉讼费用，申请司法确认的 不交纳诉讼费用，要求出具调解书的减半交纳诉讼费用。
了解□ 不了解□
3. 首次调解不成功，但仍有继续调解意愿的，可以选择更换调解组织和调 解员再进行调解。调解无法达成一致意见的，法院将依程序排期开庭。
了解□ 不了解□
4. 依照法律规定，调解具有保密性要求，调解过程不公开，调解协议未经 当事人同意不得公开。
了解□ 不了解□
5. 调解达成的协议具有法律效力，可以依照法律规定申请司法确认，具有 强制执行效力。
了解□ 不了解□ |
是否考虑先行调解 |
是□
否□
暂不确定，想要了解更多内容□ |
