说明：
为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。
2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于 本 表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。
4. 本表 word 电子版填写时 , 相关栏目可复制粘贴或扩容 , 但不得改变要素内容、格式设置。例 如 , 多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况 , 可根据实际情况复制粘贴 ; 需填写文字较多时，可 根据实际对栏目进行扩容等。
★特别提示★
诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。
如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。 |
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当事人信息 |
原告
（自然人） |
姓名：
性别：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作单位： 职务： 联系电话：
住所地（户籍所在地）：
经常居住地：
证件类型：
证件号码： |
原告
（法人、非法人组织） |
名称：
住所地（主要办事机构所在地）：
注册地 / 登记地：
法定代表人 / 负责人： 职务： 联系电话：
统一社会信用代码：
类型：有限责任公司□ 股份有限公司□ 上市公司□
其他企业法人□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□
社会服务机构□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他 |
委托诉讼代理人 |
有□
姓名：
单位： 职务： 联系电话：
代理权限：一般授权□ 特别授权□ 无□ |
被告
（自然人） |
姓名：
性别：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作单位： 职务： 联系电话：
住所地（户籍所在地）：
经常居住地：
证件类型：
证件号码： |
被告
（法人、非法人组织） |
名称：
住所地（主要办事机构所在地）：
注册地 / 登记地：
法定代表人 / 负责人： 职务： 联系电话：
统一社会信用代码：
类型：有限责任公司□ 股份有限公司□ 上市公司□
其他企业法人□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□
社会服务机构□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他 |
第三人
（自然人） |
姓名：
性别：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作单位： 职务： 联系电话：
住所地（户籍所在地）：
经常居住地：
证件类型：
证件号码： |
第三人
（法人、非法人组织） |
名称：
住所地（主要办事机构所在地）：
注册地 / 登记地：
法定代表人 / 负责人： 职务： 联系电话：
统一社会信用代码：
类型：有限责任公司□ 股份有限公司□ 上市公司□
其他企业法人□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□
社会服务机构□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他 |
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诉讼请求 |
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（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写） |
1. 停止侵权 |
有□
□ 1. 立 即 停 止 生 产 / 销 售 / 生 产、 销 售 侵 害 原 告 第 号 “ ”商标权的侵权商品
□ 2. 立即停止在店铺招牌□ 店内装饰□ 宣传册□ 网站（网店）
宣传、链接□ 其他场合□( )使用侵害原告第 号
“ ”商标权的“ ”标识
□ 3. 立即停止其他侵权行为 无□ |
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2. 赔偿经济损失 |
有□ 经济损失 元
原告损失□ 被告获利□ 商标许可使用费□ 倍数：
法定赔偿□
惩罚性赔偿□ 基数的确定方式：原告损失□ 被告获利□ 商标许可使用费□ 倍数：
计算依据或参考因素：
无□ |
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有□ 律师费 元 律师费凭证：有□ 无□
公证费 元 公证费凭证：有□ 无□
购买产品费 元 购买产品费凭证：有□ 无□
差旅费 元 差旅费凭证：有□ 无□
其他费用 无□ |
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4. 是否主张诉讼费用 |
是□
否□ |
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5. 其他请求 |
有□ 内容：如是否主张连带赔偿责任、赔礼道歉、消除影响等其他请求 无□ |
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事实与理由 |
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（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写） |
1. 原告主体情况 |
1. 商标注册人□
2. 利害关系人□: 被许可人□:
①独占使用许可合同的被许可人□
②排他使用许可合同的被许可人□:
和权利人共同起诉□ 单独起诉□（权利人已起诉□ 权利人未起诉□)
③普通使用许可合同的被许可人□:
和权利人共同起诉□ 单独起诉□（权利人书面授权单独起诉□；权利人 未授权单独起诉□)
3. 其他利害关系人□ 具体情形： |
2. 原告商标权属事实 |
1. 权利商标情况（商标号、标志图样、核定商品 / 服务类别、申请时间、核 准注册时间、有效期等）：
2. 是否主张驰名：是□ 否□
主张驰名的商标是否系注册商标：是□（商标号： ） 否□
3. 效力状态（是否存在或正处于商标授权确权程序）： |
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3. 原告商标权使用及知 名度事实 |
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4. 被告商标侵权事实 （包括持续时间、使用 场合、表现形式、主 观故意程度及损害后 果等） |
1. 被告侵权行为表现形式、使用的侵权标识图样及比对意见（结合法律依 据的具体项目陈述，并附图样及证据）：
2. 被告主观故意程度及具体情节：
3. 损害后果：
4. 是否存在适用惩罚性赔偿的事由：
5. 其他： |
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5. 其他事项 |
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6. 证据清单（可另附页） |
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关联案件信息
（原告依据本案注册商标提起的其他侵害商标权诉讼） |
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有□ 内容： 件（已结、未结）、案号、案由、当事人、审理法院、案件进展等（可另附页） 无□ |
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对纠纷解决方式的意愿 |
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是否了解调解作为非诉 讼纠纷解决方式，能 及时、高效、低成本、 不伤和气地解决纠纷 |
了解□ 不了解□ |
是否了解先行调解解 决纠纷的好处 |
1. 立案后选择先行调解的，可以很快启动调解程序。如不同意调解，法院 将依程序开庭审理案件，但可能需要经过较长一段时间的排期等待，且审 理、执行周期相对较长。
了解□ 不了解□
2. 选择先行调解，调解成功且自动履行的免交诉讼费用，申请司法确认的 不交纳诉讼费用，要求出具调解书的减半交纳诉讼费用。
了解□ 不了解□
3. 首次调解不成功，但仍有继续调解意愿的，可以选择更换调解组织和调 解员再进行调解。调解无法达成一致意见的，法院将依程序排期开庭。
了解□ 不了解□
4. 依照法律规定，调解具有保密性要求，调解过程不公开，调解协议未经 当事人同意不得公开。
了解□ 不了解□
5. 调解达成的协议具有法律效力，可以依照法律规定申请司法确认，具有 强制执行效力。
了解□ 不了解□ |
是否考虑先行调解 |
是□
否□
暂不确定，想要了解更多内容□ |
