100023遗传资源来源披露登记表

请按照

注意事项

正确填写本表各栏

栏未确定的由国家知识产权局填写

发明名称

申请号

申请人

申请日

遗传资源名称

FORMCHECKBOX

动物

FORMCHECKBOX

植物

FORMCHECKBOX

微生物

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人 II 获取方式：

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购买

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赠送或交换

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保藏机构

FORMCHECKBOX

种子库（种质库）

FORMCHECKBOX

基因文库

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自行采集

FORMCHECKBOX

委托采集

FORMCHECKBOX

直接来源

获取时间

年 月

非 采 集 方 式

提供者名称（姓名）

提供者所处国家或地区

提供者联系方式

采 集 方 式

采集地（国家、省（市））

采集者名称（姓名）

采集者联系方式

原始来源

采集者名称（姓名）

采集者联系方式

获取时间

年 月

获取地点（国家、省（市））

无法说明遗传资源原始来源的理由

申请人或专利代理机构签字或者盖章

国家知识产权局处理意见

FORMTEXT

一、一个遗传资源一般应当填写一张登记表，但是，当遗传资源名称有多个，而其他所有栏目内容都相同时，可以仅填写一张登记表。 二、本表应当使用中文填写，字迹为黑色，文字应当打字或印刷。 三、本表第

栏所填内容应与该专利申请请求书中内容一致。如果该申请办理过著录项目变更手续的，应按照国家知识产权局批准变更后的内容填写。申请号未确定的由国家知识产权局填写申请号。 四、本表中的方格供填表人选择使用，若有方格后所述情况的，应在方格内作标记。 五、本表第

栏中的

遗传资源名称

为遗传资源在申请文件中的相应命名或编号。 六、本表第

栏中的

采集方式

指通过自行采集或委托采集的方式获取遗传资源，其中采集地必须披露至省(市)一级。 七、本表第

栏中的

联系方式

包括通信地址、互联网地址等，其中中国国内通信地址应写明省（直辖市或者自治区）、市、区、街道、门牌号码、邮政编码；外国人通信地址应写明国别。 八、本表第

栏，申请人一般应将获取地点披露至省(市)，如果申请人无法披露至省(市)，也可以只披露至国家。但是，如果遗传资源的直接获取方式为自行采集或委托采集，则必须说明该遗传资源的原始来源，并将原始来源披露至省(市)一级。确实不知道原始来源的，必须在第

栏中说明理由。 九、涉及人类遗传资源的，申请人披露其来源信息时，不得公开被采集遗传资源的个人的姓名、身份证号和详细住址。 十、本表任一栏填不下时，可以使用附加页，注明如

栏遗传资源名称

。 十一、本表第

栏，委托专利代理机构的，应当由专利代理机构加盖公章。未委托专利代理机构的，申请人为个人的应当由本人签字或者盖章；申请人为单位的应当加盖单位公章；有多个申请人的由代表人签字或者盖章。 注意事项 遗传资源来源披露登记表

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