101421专利权质押登记申请表（附承诺书）

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专利权质押登记申请表 质押专利

专利名称

专利号

授权公告日

出 质 人

质 权 人

代 理 人

债务合同信息

合同名称

债务履行期限

年 月 日至 年 月 日

债务金额

（人民币） （外汇）

质押金额

（人民币） （外汇）

债权人

债务人

经济活动简述

专利权是否经 过资产评估

评估单位名称

出质人签章： 年 月 日

质权人签章： 年 月 日

代理人签章： 年 月 日

办理专利权质押登记手续及填表说明 1、办理专利权质押登记需提交的文件： 专利权质押登记申请表； 专利权质押合同； 出质人、质权人身份证明（中国个人需提交居民身份证复印件,中国单位需提交加盖公章的营业执照复印件或法人证书复印件）或办理专利权质押登记承诺书； 出质人、质押人共同委托代理人办理相关手续的，提交委托书及代理人居民

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身份证复印件。 2、

经济活动简述

是指专利权质押发生的原因。 3、出质人、质权人为多人以及质押专利为多项的，当事人可自行制作申请表附页，将完整信息填入。

办理专利权质押登记承诺书 出质人与质权人到国家知识产权局办理专利权质押登记手续，现就相关情况承诺如下： （一）出质人和质权人为依法具备民事权利能力和行为能力的民事主体。 出质人姓名或名称： 居民身份证件号码/统一社会信用代码： 质权人姓名或名称： 居民身份证件号码/统一社会信用代码： （二）出质人和质权人对出质专利进行了尽职尽责调查，对出质专利权可能存在的风险已经知晓，并愿意承担可能因此产生的风险。 （三）双方提交的申请文件真实有效，签署相关合同的行为系双方真实意思，符合法律规定。 本承诺书中所有承诺是申请人真实的意思表示，承诺人愿意承担不实承诺导致的法律后果及相应法律责任。 承诺人签章（出质人）： 年 月 日

承诺人签章（质权人）： 年 月 日

101421 2022.10

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