重大专利侵权纠纷行政裁决请求书

重大专利侵权纠纷行政裁决请求书 专 利 号

专利名称

专利权人

请求人

姓名或名称

法定代表人 （负责人）

住所/地址

邮政编码

代理人姓名

机构名称

住所/地址

邮政编码

代理人姓名

机构名称

住所/地址

邮政编码

被请求人

姓名或名称

住所/地址

邮政编码

请求处理的事项：

事实和理由（可附页）：

属于重大专利侵权纠纷的情形（请勾选）：

涉及重大公共利益

严重影响行业发展

跨省级行政区域的重大案件

其他可能造成重大影响的专利侵权纠纷 （需附被请求人所在地或者侵权行为地省、自治区、直辖市管理专利工作的部门出具的符合《重大专利侵权纠纷行政裁决办法》第五条所述情形的相关证明材料。）

请求人签章： 年 月 日

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