说明：
为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。
2. 本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。
4. 本表 word 电子版填写时 , 相关栏目可复制粘贴或扩容 , 但不得改变要素内容、格式设置。例 如 , 多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况 , 可根据实际情况复制粘贴 ; 需填写文字较多时，可 根据实际对栏目进行扩容等。
★特别提示★
诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。
如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。 |
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当事人信息 |
原告
（自然人） |
姓名：
性别：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作单位： 职务： 联系电话：
住所地（户籍所在地）：
经常居住地：
证件类型：
证件号码： |
原告
（法人、非法人组织） |
名称：
住所地（主要办事机构所在地）：
注册地 / 登记地：
法定代表人 / 负责人： 职务： 联系电话：
统一社会信用代码：
类型：有限责任公司□ 股份有限公司□ 其他企业法人□
事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 社会服务机构□
机关法人□ 农村集体经济组织法人□
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他 |
原告
（法人、非法人组织） |
如不具有以下情况，可不填：
外资情况□：中外合资经营企业□ 中外合作经营企业□
外商独资企业□ 其他形式□
出资方：
份额构成：
上市公司□：上市所在交易所：
专精特新中小企业□ |
委托诉讼代理人
（律师） |
有□
姓名：
单位： 职务： 联系电话：
代理权限：一般授权□ 特别授权□ 无□ |
委托诉讼代理人
（其他） |
有□
姓名：
性别：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
单位： 职务：（员工担任代理人需写明部门）
联系电话：
与原告关系（近亲属担任委托诉讼代理人）：
推荐单位（当事人所在社区、单位以及有关社会团体推荐的公民担任 委托诉讼代理人）：
代理权限：一般授权□ 特别授权□ 无□ |
被告
（自然人） |
姓名：
性别：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作单位： 职务： 联系电话：
住所地（户籍所在地）：
经常居住地：
证件类型：
证件号码： |
被告
（法人、非法人组织） |
名称：
住所地（主要办事机构所在地）：
注册地 / 登记地：
法定代表人 / 负责人： 职务： 联系电话：
统一社会信用代码：
类型：有限责任公司□ 股份有限公司□ 其他企业法人□
事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 社会服务机构□
机关法人□ 农村集体经济组织法人□
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□
所有制性质：国有□（控股□ 参股□) 民营□ 其他 如不具有以下情况，可不填：
外资情况□：中外合资经营企业□ 中外合作经营企业□
外商独资企业□ 其他形式□
出资方：
份额构成：
上市公司□：上市所在交易所：
专精特新中小企业□ |
第三人
（自然人） |
姓名：
性别：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作单位： 职务： 联系电话：
住所地（户籍所在地）：
经常居住地：
证件类型：
证件号码： |
第三人
（法人、非法人组织） |
名称：
住所地（主要办事机构所在地）：
注册地 / 登记地：
法定代表人 / 负责人： 职务： 联系电话：
统一社会信用代码：
类型：有限责任公司□ 股份有限公司□ 其他企业法人□
事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 社会服务机构□
机关法人□ 农村集体经济组织法人□
城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□ （控股□ 参股□) 民营□ 其他 |
第三人
（法人、非法人组织） |
如不具有以下情况，可不填：
外资情况□：中外合资经营企业□ 中外合作经营企业□
外商独资企业□ 其他形式□
出资方：
份额构成：
上市公司□：上市所在交易所：
专精特新中小企业□ |
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诉讼请求 |
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（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写） |
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1. 停止侵害 |
有□ 内容：（具体写明要求停止的侵权行为，如制造、销售、许诺销售等）
无□ |
2. 赔偿经济损失 |
有□ 经济损失 元
是否包含惩罚性赔偿：包含□ 计算方法：基数 元 ×（1+ 惩罚性赔
偿倍数）
不包含□
无□ |
3. 赔偿维权合理开支 |
有□ 律师费 元 凭证：有□ 无□
公证费 元 凭证：有□ 无□
差旅费 元 凭证：有□ 无□
其他费用 元 凭证：有□ 无□ 无□ |
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4. 连带责任 |
有□ 内容：
无□ |
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5. 非金钱给付义务迟延 履行金 |
有□ 内容：
无□ |
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6. 是否主张诉讼费用 |
是□
否□ |
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7. 其他请求 |
有□ 内容：
无□ |
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约定管辖和诉前保全 |
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1. 有无仲裁、法院管辖 约定 |
有□ 合同条款及内容：
无□ |
2. 是否已经诉前保全 |
是□ 保全法院： 保全时间：
保全案号：
否□
（如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料） |
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涉外及涉港澳台 |
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1. 是否涉外 |
是□ 涉及国家： 否□ |
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2. 是否涉港澳台 |
是□ 涉港□ 涉澳□ 涉台□ 否□ |
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事实与理由 |
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（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写） |
1. 原告主体情况 |
专利权人□：原始取得□ 继受取得□
是否存在共有权人：是□（共有权人是否明确表示同意起诉：
是□ 否□) 否□
利害关系人□：被许可人□：专利权人：
获得许可时间： 许可期限：
（1）专利独占实施被许可人□
（2）专利排他实施被许可人□：和专利权人共同起 诉□ 单独起诉（专利权人明确表示不起诉）□
（3）专利普通实施被许可人□：和专利权人共同起 诉□ 单独起诉（专利权人书面授权单独起诉）□
其他利害关系人□ 具体情形： |
2. 权利基础状况 |
专利号：
专利名称：
专利类型：发明专利
专利领域：机械□ 电学□ 通信□ 化学□ 医药生物□ 光电□ 材料□
其他□ 专利申请日：
专利优先权日：
授权公告日：
据以主张权利的权利要求序号：
据以主张权利的权利要求效力状态：有效□ 无效□ 终止□ |
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